Postoperatiivne põlv - mida oodata

Postoperatiivne põlv - mida oodata?

Üritan lühidalt kokku võtta, milline on sündmuste käik sageli pärast põlveoperatsiooni. 

Sagedasemad põlvel tehtavad operatsioonid on:

• Meniskil
• Artroskoopiline meniski osaline resektsioon
• Artroskoopiline meniski õmblus
• Sidemetel
• Eesmise ristatisideme taastamine (ACL rekonstruktsioon)
• Tagumise ristatisideme taastamine (PCL rekonstruktsioon)
• Sisemise külgsideme taastamine (MCL rekonstruktsioon)
• Välimise külgsideme taastamine (LCL/PLC rekonstruktsioon)
• Multiligamentvigastused (mis iganes kombinatsioon sidemete taastamisest)
• Patella stabilisatsioon 
• MPFL rekonstruktsioon, 
• Tuberositias tibiae transpositsioon
• Sääreluu korrigeeriv osteotoomia
• Põlveliigese endoproteesimine

Loomulikult on iga vigastus või patoloogia erinev ja iga kirurgiline lahendus samuti ning tuleb alati silmas pidada piiranguid, mida opereeriv kirurg on seadnud (eeldusel, et kirurg on ikka kursis asjadega, mitte ei ole tegemist lihtsalt copy-paste’ga 1960a õpikust). Kõikide kahtluste ja küsimuste korral on kõige õigem alati pöörduda opereerinud kirurgi poole, vajadusel võtta teisene arvamus kellegi käest, kellel on analoogne profiil (ravib sarnaseid vigastusi sarnaste meetoditega). Alati pole küsimus ju raviveas, vaid üksteisest möödarääkimises, lihtsalt inimlikus unustamises (nii kirurgi, residendi, patsiendi) või milleski muus, miks küsimused ja probleemid õhku rippuma jäävad.

Vahetult pärast operatsiooni on põlves ALATI efusioon ja paljud kaebused on tingitud just nimelt efusioonist. Efusiooni tüüpi kaebustest saab patsient kõige paremini aru, kui efusioon taandub mõne päeva kuni mõne nädala jooksul või kui talle teha postoperatiivselt punktsioon. ( Need kaebused, mis vähenesid punktsiooniga, olid efusiooni tüüpi kaebused. Need, mis jäid, on millestki muust - haavavalu, luuvalu, pehmete kudede sisene tursumine jne. Kindlasti ei tähenda see, et oleks vaja kindlasti punkteerida iga põlve postoperatiivselt - punkteerides tõstame infektsiooniriski (võime nõelaga põlveliigesesse ju sisse viia bakteri!). Seetõttu peab opereerinud kirurg alati kaaluma konkreetse protseduuri võimalike kahjude ja kasude suhet.)

Efusiooni tüüpi kaebused:

• põlv on turses, valulik, kange
• ROM on piiratud, eriti fleksioonis
• Mõningase liigutamise järel pinge liigeses väheneb, pikema tegevusetuse järel on liigutama hakkamine raskendatud valu ja kanguse tõttu

Kui efusioon on juba oluliselt taandunud, siis peaks saama põlve hõlpsamini liigutada, kui see on režiimi poolt lubatud (meniskirebendite õmblusel, liigesesisestel luumurdudel, multiligamentvigastustel võib olla kirurgi poolt seatud olulisi piiranguid!)

Efusiooni taandumine on väga erinev. Näiteks ACL ehk eesmise ristatisideme rekonstruktsiooni järgselt on efusiooni esinemine normaalne ka 3-4 kuu pärast postoperatiivselt, kuid on ka neid, kellel efusioon on taandunud juba 4 nädala jooksul kui ka neid, kellel see ei ole taandunud 6 kuu jooksul. Siiski kehtib seaduspära, et mida kiiremini efusioon taandunud on, seda parem on selle inimese paranemine/paranemisbioloogia. See ei tähenda, et need, kellel efusioon kauem kestab, ei saaks lõpuks asja, kuid sageli paranemine läheb neil veidi kauem.

Postoperatiivselt tekib KÕIGIL lihasatroofia. Tegemist ei ole mitte ainult teada-tuntud reie nelipealihase atroofiaga (eelkõige vastus medialise), vaid kogu haaratud jäset ja ka lülisammast puudutava probleemiga. Inimene alateadlikult “kaitseb” oma jalga sellele mitte toetudes või siis lühendatud ajaga toetudes, mis tähendab, et terve jalg ja vastaspoole seljamuskulatuur saab palju suurema koormuse ning teine pool jääb koormusest ilma. Koormuse puudumisel aga puudub ka mehaaniline, neurokeemiline stiimul, et lihas oma vormi hoiaks. Mida ei kasuta, seda pole ju vaja —> tekib vähenenud kasutusvajadusest tingitud atroofia. Me näeme muutust lihastoonuses juba päevadega, atroofia teket juba nädalaga. See aga viib sageli postoperatiivse patellofemoraalsündroomi väljakujunemiseni. See võib tekkida mis tahes põlveoperatsiooni või ka põlvevigastuse järgselt.

See atroofia nii reie nelipealihasel, kui ka tuharalihastes tingib äärmiselt sageli esineva postoperatiivse (või ka posttraumaatilise) patellofemoraalsündroomi. Tüüpnäide:

M 35 mediaalse meniski lapprebendiga - teostatud artroskoopiline osaline meniski resektsioon. Meniskist eemaldatud ~15% ulatuses rebenenud osa, alles jäi 85%. Jalale lubatud toetuda täisraskusega. Koormuse piirang 2-4 nädalat. Vältida pikemaid distantse kõndimisel, vältida süvakükki üle 90 kraadi. Tarvitada ibuprofeeni, diklofenakki vms NSAID tüüpi valuvaigistit 7-14p jooksul <— sellised on tüüpilised postoperatiivsed soovitused kirurgidelt

Mida aga tunneb patsient?

Lisan siia 3 varianti: normi, ülepingutaja ja kartliku patsiendi

Norm

Vahetult operatsiooni järgselt on põlv paistes, kange, valus. Reeglina keegi sellist põlve ei punkteeri. Efusiooni taandumine võtab 2-4 nädalat. Patsient paneb külma peale nii nagu soovitati. Piirab veidi oma liikumist. Vajadusel võtab ka haiguslehe 2 nädalaks, kui on veidi rohkem valulik. Reeglina karke ei kasuta. Töötab kodus ROMi kallal, kui ROM ja valu lubavad, teeb veloergomeetril kerge treeningu, et efusiooni taanduks ja põlve liikuvus paraneks. Võtab korrektselt NSAIDi. Tuleb postoperatiivselt järelkontrolli 1,5-3k möödudes. Efusioon on taandunud või vaevumärgatav. Valud on taandunud. Artroskoopia portaalikohad võivad olla veidi valusad, eriti põlvitamisel. Süvakükki minna saab, aga on veidi ebamugav, kuid endist meniski poolt põhjustatud valu ega plõksumist enam ei ole. Esineb mõõdukas lihasatroofia, kuid patsient tuleb sellega toime ja töötab koos füsioterapeudiga ning planeerib personaliseeritud kava järgi jõusaali minna. 

Ülepingutaja:

Vahetult operatsiooni järgselt on põlv paistes, kange, valus. Reeglina keegi sellist põlve ei punkteeri. Efusiooni taandumine võtab 2-4 nädalat, kuid see aeg tundub talle liiga pikk. Patsient paneb külma peale oluliselt rohkem ja sagedamini (võivad tekkida külmakahjustused nahale!). Patsient ei piira oma liikumist, vaid mida rohkem, seda uhkem. Patsient haiguslehte ei võta, sest see on nõrkadele. Teisel postoperatiivsel päeval istub ta velo selga ja teeb 45 min treeningu. 5p möödudes läheb jõusaali ja teeb kangiga kükke, et ei tekiks postoperatiivset atroofiat! NSAIDide võtmisel prevaleerub pigem mittevõtmise muster. Tuleb postoperatiivselt järelkontrolli 1,5-3k möödudes. Efusioon on suurem kui preoperatiivselt. Põlv võib olla punetav, valulik. Artroskoopia portaalikohad võivad olla veidi valusad, eriti põlvitamisel. Süvakükki minna saab, aga on üpris ebamugav, kuid endist meniski poolt põhjustatud valu ega plõksumist enam ei ole. Esineb mõõdukas lihasatroofia, kuid selle hindamine suurenenud efusiooni ja difuusse pehmete kudede turse foonil on raskendatud. Patsient ei ole tulemusega rahul, võib-olla soovib teisest arvamust. Ei saa aru, kuidas sai ta üle pingutada…

Kartlik

Vahetult operatsiooni järgselt on põlv paistes, kange, valus. Reeglina keegi sellist põlve ei punkteeri. Kartlik patsient kas nõuab pidevat punkteerimist (kartes efusiooni) või väldib seda totaalselt (kartes infektsiooni). Efusiooni taandumine võtab 2-4 nädalat. Patsient paneb külma peale nii nagu soovitati. Piirab maksimaalselt oma liikumist. Muutub praktiliselt voodihaigeks. Reeglina võtab ka haiguslehe 4 nädalaks, kui on kasvõi vähegi valulik. Kasutab karke kogu postoperatiivse perioodi jooksul kuni järelkontrollini. Töötab kodus ROMi kallal, kui ROM ja valu lubavad - kuna aga valu ju eksisteerib, siis mitte midagi läbi valu teha ju ei tohtivat ning seetõttu ta ei tee midagi - võib ju midagi katki minna… Võtab korrektselt NSAIDi, kuid enamasti liiga kaua, sest valu ju ei ole taandunud. Seejuures ei pane tähele, et valu iseloom on aja jooksul muutunud. Efusiooni tüüpi kaebused on enamasti spontaanselt taandunud ning asemele on tekkinud postoperatiivne patellofemoraalsündroom. Tuleb postoperatiivselt järelkontrolli 1,5-3k möödudes. Efusioon on vaevumärgatav või mõõdukas. Preoperatiivsed valud on taandunud, esineb väga väljendunud postoperatiivne patellofemoraalsündroomi leid (vt patellofemoraalsündroom). Artroskoopia portaalikohad võivad olla veidi valusad, eriti põlvitamisel. Süvakükki minna ei saa, sest tekib patellofemoraalne valu, kuid endist meniski poolt põhjustatud valu ega plõksumist enam ei ole. Esineb massiivne lihasatroofia, patsient ei oska sellega toime tulla. Kardab füsioteraapiat, jõusaalist ei maksa üldse rääkida…

Kokkuvõtteks:

• Äärmiselt mõistlik on operatsiooniaja teada saades broneerida koheselt selle järgselt füsioterapeudi juures aeg, et saaks alustada õigeaegselt füsioteraapiaga.
• Efusioon varajases postop-perioodis on norm nähtus! See taandub ise, kuid saab ka veidi kaasa aidata (NSAID, mõistlik koormus).
• Postoperatiivne patellofemoraalsündroom on üpris sage nähtus, kuid adekvaatse füsioteraapiaga täiesti kõrvaldatav
• Postoperatiivne valu portaalikohtade juures on ka norm kuni 6k operatsioonist
• Efusiooni püsimine üle 6 kuu ei ole norm ning vajab edasi uurimist
• ROM piiratus 1 kuu post-op on aktsepteeritav või ka eeldatav (oleneb ka operatsioonist), 3 kuud post-op võib olla aktsepteeritav üksikutel juhtudel, 6 kuud post-op on aktsepteeritav ainult raskelt tüsistunud juhtudel, kus polegi enamat loota olnudki
• Ebastabiilsuse jääknähud sidemete vigastuste või ka taastamise järgselt on teatud % juures aktsepteeritavad ja korrektse opitehnika juures võib nende põhjuseks lugeda isiku bioloogilise paranemise eripära. Siin kohal tuleb alati rahulikult nõu pidada opereerinud kirurgiga maksimaalselt rahulikult ja AUSALT! Osasid ebastabiilsusmäärasid on võimalik lihastreeninguga kompenseerida, osasid osteotoomiaga, osasid kordusoperatsiooniga ja osasid kahjuks üldse mitte.