Põlveprobleemide diferentsiaaldiagnostikast
Panen siia kirja tüüpilisemad põlvekaebused ja lühivormis käsitlusalgoritmid. Objektiivse uurimise juurde sobib video: https://www.youtube.com/watch?v=gVWufjyi50o Plaanis ka postisust illustreerida. Sellega läheb aega!
- Patellofemoraalsündroom (PFPS). <-> meniski rebend, patella ebastabiilsus, patellakõõluse tendinopaatia
Patellofemoraalsündroomi võib jaotada väga paljudeks alamvormideks:
Patella kondropaatia (kõhrekahjustus, kondromalaatsia jne)
Hoffa keha pitsumine
Patella mikroebastabiilsus/joondushäire
Tüüpiliselt patsient kurdab valu, kui peab pikemalt sundasendis istuma (sõit auto tagaistmel, kinos, teatris) ning ei saa jalga sirutada. Jala sirutamine sageli toob leevenduse.
Sageli põlv krepiteerib heleda raginaga igal kõverdus-sirutustsüklil.
Kükki minek võib olla kergelt valus, süvakükis olek ei ole valus ning kükist ülestulek on üle keskmise valus.
Trepist kõnd on valulik. Sageli esineb selline muster: trepist lohakalt või mitu astet kiiruga korraga minnes lööb nõelterav valu põlve. Aitab peatumine, põlve loksutamine ja lõdvestamine. Valu püsib teravana 10-30 sekundit ja muutub seejärel nüriks ning võib kesta ka mitu tundi. Trepist allatulek annab sageli ebamugavustunnet ja nüri valu, harva teravat valu.
Sageli esineb selline paradoksaalne olukord: Tuleb ~40a mees vastuvõtule sügisel, kes mängis enne veel kevadel aktiivselt korvpalli. Probleemiks põlvevalu, enam ei saa korvpalli mängida. Valu juba ka rahuolekus. Minu küsimus: kas enne lõppes hooaeg või enne tekkis põlvevalu. Enamasti lõppes enne hooaeg või jäi mängugraafik hõredamaks kevadel ilusate ilmade ja saunaõhtute tõttu ehk sellega koos langes lihastoonus ja -võimekus.
Objektiivse hindamise leiud:Efusiooni reeglina ei ole (suurenenud efusioon võib viidata tugevale Hoffa keha pitsumisele või suurele kõhrekahjustusele) ROM normis, olulise valuta. Võimalikud krepitatsioonid patellal. Patella lateralisatsioontest stabiilne. Hoffa keha palpatsioon väga valulik (esineb ainult Hoffa keha pitsumise puhul - vajalik eristada meniskirebendist! Hoffa keha asukoht TSENTRAALSEL, meniski asukoht MEDIAALSEL/LATERAALSEL). Kükki minek pigem valulik, kükis olek valutu, kükist tulek valulik. Väljaastetel enamasti haige jalg ees tekib valulikkus, ebamugavustunne, on näha jala telje kontrolli stabiilsuserinevust.
Ravi:
enamikel juhtudel on ravi konservatiivne ehk kirurgilist sekkumist ei ole vaja. Vajalik on järjepidev jõusaalis käimine, eriline rõhk kükil ja väljaastetel või muudel harjutustel, mis õpetavad rühti ja jala telge hoidma, samas tugevdades nii reie-, tuhara- kui ka keretüve lihaseid. Oluline sooritada kõiki harjutusi peegli ees, rangelt jälgides rühti ja tehnikat. Enamik harjutusi vajalik teha vabade raskustega, mitte masinatel. Püsivate kaebuste korral on mõistlik teha MRT suurema kõhrekahjsutuse tuvastamiseks.
Kirurgiline ravi:
Hoffa keha pitsumine - Hoffa keha osaline resektsioon
Patella väljendunud kõhrekahjustused - ebastabiilsete servade resektsioon, microfracture, OATS kõhresiirdamine.
- Meniskirebend <-> patellofemoraalsündroom, sidemerebend (ACL, MCL/LCL), kõhrekahjustus, artroos
Meniskirebendil saame eristada traumaatilist rebendit ja degeneratiivset rebendit.
Traumaatiline rebend tekib reeglina põlve väänamisel, mille suund on sarnane eesmise ristatisideme rebendit esile kutsuva liigutusega. Patsiendid sageli tunnevad põlves plõksatust, millele järgneb kohene terav valu. Võib esineda ka ekstreemset ebamugavust põlves koos liikumisulatuse tugeva piiratusega - tekib mehaaniline blokk. Lühikese aja jooksul liiges tursub ja tekivad juurde efusioonist tingitud kaebused: paks tunne, ei saa hästi sirutada ega painutada, kuid läbi aeglase venitamise see laheneb mõnevõrra. Süvakükk on väga valulik ja ebamugav. Süvafleksioonis või ka rohkete rotatsioonidega sooritatavate tegevuste (pallimängud, tantsimine, kükakil koristamine) järgselt tekib efusioon ja sealt ka vastavad kaebused. Osadel esineb ka väljendunud plõksumist rotatsioonil või süvafleksioonist jalga sirutades (kükist püsti tulles). Seda plõksumist peab saama reprodutseerida iga kord samade tingimuste olemasolul.
Degeneratiivse rebendi puhul võivad kaebused tekkida minimaalse trauma või ka üldse ilma traumata. Domineerivad efusiooni poolt tekitatud kaebused. Võimalik mõningane valu kas mediaalse või lateraalse liigespilu juures vastavalt viga saanud meniski poolele.
Objektiivse hindamise leiud:Reeglina on põlveliigeses efusioon, kuid vanematel rebenditel võib efusiooni ja ägeda ärrituse faas olla juba möödas. ROM on piiratud eelkõige fleksioonis (kõige suurem stress meniskitele algab fleksioonist 120 kraadi ja edasi), aga vahel ka ekstensioonis - siis jääb kahtlus korvisang või lapp-tüüpi rebendile, mis põhjustab mehaanilist blokaadi. Süvafleksioon koos rotatsioonkomponentidega on valulik. Palpatoorne valu liigespilu projektsioonis (McMurray ja Steinmanni testid).
Ravi:
Blokaadi põhjustavate meniskirebendite korral vajalik suunata kiirelt ortopeedile/MRTsse, et välistada kaasuvate vigastuste olemasolu (Sageli on kaasuvana ka eesmise ristatisideme rebend, mida võib olla ägedas faasis raske testida manuaalselt). Esmavalikuna noortel meniskiõmblus, kui ei saa, siis resektsioon.
Mehaaniliste sümptomite prevaleerumisel, mis ei allu NSAID ravile, vajalik kirurgiline ravi - osaline resektsioon või õmblus (punases tsoonis olevatel rebenditel)
Efusioonipoolsete kaebuste prevaleerumisel vajalik esmalt NSAID ravi kestusega ~1 kuu, seejärel kordushindamine. Konservatiivse ravi puhul vajalik ärritavate tegurite vältimine ning võimaluste piires järjepidevalt jõusaali, rattasõidu jms tegevusega tegelemine.
- Ebastabiilsus (femorotibiaalne ebastabiilsus) <-> meniskirebend, patella ebastabiilsus
Patsiendid kurdavad reeglina ebastabiilsusepisoode ja/või efusioonile omaseid kaebusi. Osad patsiendid ei taju ebastabiilsust otseselt, küll aga kurdavad selle järgselt tekkinud efusioonile omaseid kaebusi.
ACL (eesmine ristatiside)
Ebastabiilsus tuleb sageli esile pallimängudes, võitluskunstides, mäesuusatamisel, tantsides, ebatasasel pinnasel kõndides/joostes, trepist valesti astudes, pöördliikumisi lohakalt tehes.
PCL (tagumine ristatiside)
Isoleeritud vigastuse korral tajutakse ebastabiilsust harva, pigem segab trepist allakõnd (tekivad patellofemoraalsündroomile omased kaebused tibia tahaliikumisest tingitult, mis suurendavad survet patellale), põlvitamine.
MCL (mediaalne kollateraalside)
Isoleeritud vigastus reeglina kaebusi ei põhjusta. Raskemakujulise vigastuse järgselt alles jäänud ebastabiilsus võib tunda anda samuti pallimängudes ja situatsioonides, kus võib tekkida põlvest valgus-seis.
LCL/PLC (lateraalne kollateraalside/posterolateraalnurga sidemekompleks)
Isoleeritud vigastus reeglina kaebusi ei põhjusta. Raskemakujulise vigastuse järgselt alles jäänud ebastabiilsus võib tunda anda samuti pallimängudes ja situatsioonides, kus võib tekkida põlvest varus-seis. Osadel patsientidel tekib nii-öelda varus-thrust kõnni või jooksu ajal, mis on ebamugav taluda.
Multiligamentvigastuse puhul potentseerivad ebastabiilsused üksteist. Normaalselt kollateraalsidemete vigastused tunda ei anna, aga ACL või PCL rebendi olemasolul võivad need olla oluliselt häirivaks faktoriks. Samuti suurendavad kollateraalsidemete ebastabiilsused ACL või PCL ebastabiilsust.
Objektiivse hindamise leiud:Sageli on efusioon, kui viimasest ebastabiilsusepisoodist ei ole palju aega möödas. Ägeda trauma korral on massiivne efusioon. Lachman positiivne ACL puhul. PCL puhul tagurpidi Lachman/tagumine sahtel, posterior sag positiivne. ROM normis või piiratud efusiooni poolt.
Varus-valgus stresstestil ebastabiilsus vastavalt haaratud sideme kahjustusastmele:
Grade I ebastabiilsus 0kraadi juures puudub, 30 kraadi juures samuti puudub. Esineb valu sideme kulgu mööda ja/või kinnituskohtadel. Stresstesti tegemine võib esile kutsuda valu.
Grade II ebastabiilsus 0 kraadi juures puudub või on minimaalne, 30 kraadi juures tuntav ebastabiilsus võrreldes teise poolega. Esineb valu sideme kulgu mööda ja/või kinnituskohtadel. Stresstesti tegemine võib esile kutsuda valu.
Grade III ebastabiilsus nii 0 kraadi juures kui ka 30 kraadi juures. Sideme palpatsioon reeglina valulik, stresstesti tegemine reeglina valutu täisrebendi tõttu.
Väga sageli on ka muude struktuuride kahjustused olemas: meniskid, luumurrud, osteokondraalsed murrud (vabad kehad).
Ravi:
ACL (isoleeritud) - kirurgiline ravi soovitav lastel ja noorukitel ning aktiivsetel sportlastel, lisaks kõigil, kellel konservatiivse raviga jäänud püsima ebastabiilsusepisoodid. Kõigil teistel tasub kaaluda konservatiivset ravi - jõusaal, propriotseptsiooni treening, ebastabiilsust esile kutsuvate tegevuste vältimine
PCL (isoleeritud) - reeglina konservatiivne ravi on piisav
MCL (isoleeritud) - reeglina konservatiivne ravi on piisav
LCL (isoleeritud) - reeglina konservatiivne ravi on piisav
Multiligament/põlveluksatsioon
valdavalt kirurgiline ägeda trauma või jätkuvalt häiriva ebastabiilsuse tingimustes. Konservatiivne ravi võimalik madala nõudlikkusega patsientidel.
Kirurgiline ravi: ligamentide rekonstruktsioon/õmblus
Ligament + murd
Kirurgiline ravi: osteosüntees + ligamendi rekonstruktsioon
- Patella ebastabiilsus <-> femorotibiaalne ebastabiilsus, patellofemoraalsündroom, meniskirebend
Kliiniline pilt võib sarnaneda päris tugevalt patellofemoraalsündroomile, kuid patsiendil on olnud selged ebastabiilsusepisoodid.
Objektiivse hindamise leiud: sama, mis patellofemoraalsündroomi puhul, kuid patella on lateraliseeritav üle normi (rohkem kui 50% oma laiusest).
Ravi:
Kergematel juhtudel piisab patellofemoraalsündroomile omasest füsioteraapiast ja jõusaali treeningust. Raskematel juhtudel on vajalik hinnata TT-TG distantsi, trochlea düsplaasia olemasolu ja suurust, reieluukaela anteversiooni, lampjalgsust:
Kirurgiline ravi vastavalt probleemsetele komponentidele:
MPFL rekonstruktsioon
Tuberositas tibiae transpositsioon
DFO
Trochleaplastika
- Fokaalsed kõhrekahjustused/OCD <-> meniskirebend, artroos, sidemerebend
Kliiniline pilt sarnaneb väga tugevalt meniskirebendi kliinilisele pildile, kuid erinevus tuleb just kõhrekahjustuse lokalisatsioonist. Enamik fokaalseid kõhrekahjustusi on reiekondüülidel kas sirutuspinnal või mõõduka fleksioonpinnal. Valud tekivad sageli füüsilise aktiivsuse järgselt, kus on arvestatavas koguses rotatsioonliikumisi: pallimängud, võitluskunstid, tantsimine, jooks ebatasasel pinnal. Süvakükk ei pruugi valus olla, kuid ei saa seda ka välistada. Domineerivad efusioonile omased kaebused
Objektiivse hindamise leiud:Leid on peaaegu 1:1 sama meniskirebendile. Kliiniliselt peaaegu võimatu eristada.
Ravi:
Vajalik MRTga kõhrekahjustuse suuruse hindamine ning vastavalt sellele planeerida ravi.
Väiksemate kahjustuste puhul, mis on võrdlemisi asümptomaatilised aitab sarnane raviskeem nagu meniskirebendite puhul.
Suuremate kahjustuste puhul võib olla vajalik kirurgiline sekkumine: ebastabiilsete kõhrelappide resektsioon, microfracture, OATS kõhreplastika
- Artroos <-> meniskirebend, sidemerebend
Artroosi patsiendid on reeglina vanemaealised, kuid ka noorematel võib esineda artroosi, enamasti sekundaarset artroosi (posttraumaatiline artroos sääreluu kondüülide murru või ACL rebendi järgselt).
Artroosi kaebused on valdavalt efusioonile omased kaebused ja sarnanevad tugevalt meniskirebendi poolt tekitatud kaebustele. Sageli lisaks efusioonile omastele kaebustele domineerib haaratud poole liigespilu tugev valulikkus, mis on korrelatsioonis talle rakendatava füüsilise koormuse kogusummaga: nt rohkem samme täna = suurem valu järgmise 2-3 päeva vältel. Sageli esineb ka liikumisulatuse defitsiit nii fleksioonis kui ekstensioonis.
Kaugelearenenud artroosi puhul võib esineda ka jäseme telje kõrvalekallet (enamasti varusdeformatsioon)
Objektiivse hindamise leiud:Esineb efusioon. ROM piirang nii ekstensioonis kui fleksioonis. Kaugelearenenud juhtudel ka kollateraalide ebastabiilsus tingituna luudeformatsioonist (luulise tugisamba puudumisest).
Ravi:
Oluline on siikohal diagnostikas määrata ära, kui kaugele on artroos arenenud ja milline on funktsionaalne võimekus. Alati ei ole artroosi aste ja võimekus korrelatsioonis.
Konservatiivse ravi poole pealt tuleb tegeleda agressiivselt ROMi säilitamisega, jõutreeninguga ja ka kardiovaskulaarse (sageli on tegemist vanemaealise kontingendiga, kelle kardiovaskulaarne võimekus võib oluliselt halveneda, kui liigesed harjumuspärases mahus enam liikuda ei luba.) treeninguga võimaluste piires (tuleb leida vastav balanss, kus treening ei suurenda olulisel määral efusiooni, ent samas säilitab lihasjõudlust maksimaalselt. Lisaks vajalik NSAID püsiravina, et hoida kontrolli all efusiooni ja valusid.
Süstidena glükokortikoidhormoon lühiajaliselt võib olla hea efektiga, kuid pikaajalist kasutamist tuleb vältida - oluline artroosi kiirendamise risk! (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28510679)
Hüaluroonhappesüstide ei ole siiani näidatud negatiivset toimet, kuid on näidatud teatavat positiivset toimet (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28856435).
Kirurgilise ravi puhul tuleb isoleeritud unikompartmentse artroosi puhul kõne alla sääreluu korrigeeriv osteotoomia (HTO). Mitme kompartmendi haaratuse korral on vajalik endoproteesimine, kui patsient ei tule enam valude ja konservatiivse raviga toime.
- Sünoviit/efusioon <-> meniskirebend, artroos
Traumaatiline efusioon viitab, et tegemist on intraartikulaarse patoloogiaga (intraartikulaarne hemorraagia - hemartroos) - meniskirebend, kõhrekahjustus, luumurd, ristatisidemete rebend MPFL rebend või ka lihtsalt kapsli kahjustus, mis otseselt ei kajastu ühegi suurema struktuuri kahjustusena.
Enamasti on atraumaatilise sünoviidi põhjuseks mehaaniline algkolle: meniskirebend, kõhrekahjustus, ebastabiilsus, artroos, kuid võib olla ka tegemist autoimmuunse/reumaatilise põhjusega, infektsioosse põhjusega. - Kaebused on omased efusioonile, mehaanilise algpõhjuse olemasoluli võib olla lisaks mehaaniline kaebus.
Ravi:
Sünoviidi põhjuse ja selle elimineerimine. Leevenduseks sobib NSAID, punktsioon, vahel erandjuhul ka intraartikulaarne glükokortikoidsüst.
- ITB sündroom <-> meniskirebend, sidemevigastus
ITB sündroomiga patsient kaebab sageli valu põlve lateraalküljel ning väga sageli seostub see jooksukoormuse suurenemisega. Valu võib esinega tuberculum Gerdy piirkonnas kui ka kulgeda mööda ITB-d üles reieni välja.
Objektiivse hindamise leiud:Efusioon puudub (tegu on ekstraartikulaarse probleemiga), ROM normis. Palpatoorne valu tub. Gerdy ja ITB distaalses osas. Ebastabiilsust ei ole. Muud testid neg.
Ravi:
Konservatiivne ravi: venitusharjutused ITBle ja tuharale, jõuharjutused tuharale, tallatoed, jooksumustri korrektuur, valede, sobimatute ja vanade jooksujalatsite väljavahetamine.
- Patellakõõluse tendinopaatia <-> meniskirebend, patellofemoraalsündroom
Enamasti tegemist sportlastega. Valu kükitamisel, hüppamisel. Enamlevinud variant on kinnituskoha tendinopaatia (patella apitsiit). Palpatsioonil terav valu patella distaalse otsa juures, üldine hellus kogu patellakõõluse piirkonnas.
Objektiivse hindamise leiud:Efusioon puudub, ebastabiilsus puudub. ROM normis, lõppfleksioon võib olla veidi valulik. Vastupanuga ekstensioonil reeglina valu esile kutsuda ei õnnestu (tegemist sportlastega ja vastavat koormust manuaalselt tekitada võimatu). Põhiline kriteerium on terav palpatoorne valu patellakõõluse projektsioonis, enamasti siis patella distaalsel tipul.
Ravi:
Valdavalt konservatiivne: treeningmahtude modifikatsioon. Ekstsentrilised harjutused. Hiljem suure raskusega kontsentrilised harjutused. Sooritustehnika korrektsioon.
Probleemi püsimajäämisel ja MRTs selgelt väljendunud apitsiidi olemasolul ka mõeldav artroskoopiline tendinopaatilise piirkonna ekstsisioon + võimaliku osteofüüdi ekstsisioon
. - Põrutus -
Põrutuse puhul on tegemist tavaliselt ekstraartikulaarselt kudedekahjustusega. Valu peab olema lokaliseeritav täpselt äralöödud koha peal. Kahjustada võivad saada nii nahk, nahaaluskude, veresooned, närvid, lihased, kõõluse kinnituskohad kui ka luu. Enamasti põrutus laheneb 2-3 nädala jooksul, kuid tugevamad luutursega kulgevad põrutused võivad paraneda kuni 6 kuud! Alati on oluline välistada nii intra- kui ka ekstraartikulaarne kaasuv patoloogia (efusiooni testimine, liiges stabiilsuse testimine ja muud funktsionaaltestid) ja/või luumurd! - Luumurd -
Põlve piirkonnas esineb reieluu distaalse otsa murde, sääreluu proksimaalse otsa murde, pindluu proksimaalse otsa murde ja ka patella murde. Eraldi tuleks rõhku panna tekkemehhanismile. Avulsioonmurdudest on oluline tähele panna järgmisi
a) Mediaalse epikondüüli avulsioon - Pellegrini Stieda lesioon - sisuliselt tegemist MCL avulsiooniga. Ravi sama nagu MCL grade II-III puhul.
b) Pindluupea avulsioon - tegemist LCL/PLC ja/või biceps femorise rebendiga. Ravi oleneb dislokatsiooniastmest, aga sarnane Grade II-III rebendile. Hulgistruktuuride vigastuse korral kindlasti kirurgiline.
c) Eminentia indercondylarise avulsioon - Käitub nagu ACL rebend. Esineb valdavalt noorukitel ja lastel. Enamikel juhtudel vajalik CT ja MRT ning op ravi
d) Segond’i murd (tibia proksimaalotsa lateraalküljel)- ALL’i avulsioon - esineb alati koos ACL täisrebendiga!
e) Reverse Segond’i murd - Esineb mediaalsel - MCL vigastus
f) PCLi kinnituskoha avulsioon - olenevalt diastaasist ja ebastabiilsusastmest ravi kas konservatiivne või kirurgiline.
g) Patella proksimaalse otsa avulsioon - quadriceps femorise rebend
h) Patella distaalse otsa avulsioon - patellakõõluse rebend
i) Tuberositas tibia avulsioon - esineb enamasti noorukitel ja lastel - patellakõõluse avulsioon
j) MPFL avulsioon
Vabad fragmendid liigeses - kui Rö-s visualiseeruvad vabad luulised tükid, mis võiksid sobida värske vigastusega kokku, siis tasuks esmalt uurida nende lokalisatsiooni. Oluline pidada meeles traumamehhanismi. Väga sageli on tegemist patellaluksastsiooniga ning fragmendid pärinevad patellalt ja/või reie lateraalselt kondüülilt!
Tibia platoo/kondüülide murrud.(KARDA KOMPLEKSVIGASTUSI!) Annavad liigesesse efusiooni. Testimisel annavad pseudoebastabiilsuse: mediaalse kondüüli murd annab sarnase kliinilise pildi lateraalse sidemekompleksi vigastusele ning lateraalse kondüüli murd annab kliiniliselt mediaalse kollateraalsideme vigastuse pildi. See ei tähenda muidugi, et kaasuvat sidemevigastust ei eksisteeri! Sagedasem kompleksvigastus on lateraalse sidemekompleksi avulsioon pindluupeaga koos mediaalse säärekondüüli murruga. Alati analüüsi traumamehhanismi! Väändetraumadel on sageli luumurruga koos sidemevigastus. Puhta põrutustrauma pealt on sidemevigastus ebatõenäolisem. N: Hüperekstensioontrauma - sääre mediaalse kondüüli eesserva murd + PCL rebend. Hüperfleksioontrauma - sääre lateraalse kondüüli tagaserva murd + patellakõõluse ja ACL rebend. Valgus-trauma - sääre lateraalse kondüüli murd + MCL rebend. Varus-trauma - sääre mediaalse kondüüli murd + lateraalse sidemekompleksi avulsioon.
Sageduselt on sääreluu isoleeritud lateraalse kondüüli murrud kõige sagedasemad!
Kommentaarid
Postita kommentaar