Postoperatiivne õlg - mida oodata

Postoperatiivne õlg - mida oodata.

Üritan lühidalt kokku võtta, milline on sündmuste käik sageli pärast õlaoperatsiooni. 

Sagedasemad õlal tehtavad operatsioonid on:

• Rotaatormansetil
• Artroskoopiline rotaatormanseti taastamine
• Lahtine rotaatormanseti taastamine
• Ebastabiilsuse tõttu
• Artroskoopiline eesmise labrumi fiksatsioon (Bankart operatsioon)
• Artroskoopiline muu labrumi osa fiksatsioon (Reverse Bankart, SLAP)
• Infraspinatuse tenodees (Remplissage)
• Processus coracoideuse transpositsioon (Latarjet)
• Akromioklavikulaarliigese ebastabiilsus (AC ebastabiilsus)
• AC fiksatsioon (konksplaadiga, niit-nööp süsteemiga, varrastega)
• AC sidemete rekonstruktsioon
• Akromioklavikulaarliigese artroos
• AC resektsioon
• Rangluu murru osteosüntees
• Õlavarreluu ülemise otsa osteosüntees
• Õlaliigese endoproteesimine

Loomulikult on iga vigastus või patoloogia erinev ja iga kirurgiline lahendus samuti ning tuleb alati silmas pidada piiranguid, mida opereeriv kirurg on seadnud (eeldusel, et kirurg on ikka kursis asjadega, mitte ei ole tegemist lihtsalt copy-paste’ga 1960a õpikust). Kõikide kahtluste ja küsimuste korral on kõige õigem alati pöörduda opereerinud kirurgi poole, vajadusel võtta teisene arvamus kellegi käest, kellel on analoogne profiil (ravib sarnaseid vigastusi sarnaste meetoditega). Alati pole küsimus ju raviveas, vaid üksteisest möödarääkimises, lihtsalt inimlikus unustamises (nii kirurgi, residendi, patsiendi) või milleski muus, miks küsimused ja probleemid õhku rippuma jäävad.

Vahetult pärast õlaoperatsiooni on õlg eelduspäraselt valulik. Siiski tuleb siin silmas pidada erinevate operatsioonitüüpide eripära. Reastan subjektiivse hinnangu alusel valu järgi alustades kõige valusamast

1. Rotaatormanseti taastamine
2. Proksimaalse õlavarreluumurru osteosüntees
3. AC resektsioon
4. Rangluu murru osteosüntees
5. AC stabilisatsioon
6. Bankart op

Eriti õlaliigese puhul on äärmiselt oluline järgida opereerinud kirurgi juhiseid, sest

1. Iga vigastus ja ka kirurgi poolt teostatud lahendus võivad erineda standardkavast nagu öö ja päev
2. Õla puhul tekib väga sageli probleem operatsiooni detailidest arusaamisel. Äärmiselt sage on patsiendipoolne arvamus: “ah mina ei tea, mis seal õlas tehti. Näed, siin on 3-4 väikest auku. Mingid liigesed ja sidemed ja kõhred-lihased-kõõlused olid puru ja tõmmati kokku noh…”
3. Kuna ainsaks võrdlusmomendiks on 3-4-5 väikest auku õla peal, siis võib tunduda, et naabrimees Jaanile tehti ju sama operatsioon. Naabrimees Jaan tohtis juba järgmisel päeval 100% liigutada, aga miks mina pean hoidma kätt 4 nädalat kaelas lingu peal???

Sisuliselt on õlaoperatsioonidel väike ühisosa ja suhteliselt suur eriosa. Ühisosaks on valu, turse, postoperatiivne kontraktuur (liigese liikumisulatus jääb kinni) ning postoperatiivne lihasatroofia + muud kaasuvad asümmeetriad. Kui rahuolekuvalu ja visuaalselt tajutav väline turse taandub tavaliselt mõne nädala jooksul, siis liigese käitumine koormusel on iga operatsiooni puhul täiesti erinev, kusjuures osade lõikuste järgselt on lubatud ja vägagi soovitav hakata kohe liigutama lubatud raamides (AC resektsioon), teiste lõikuste puhul tuleb liigutamisega ekstreemselt tagasi hoida (rotaatormanseti taastamine).

Siin jõuamegi selle seaduspärani: mida mahukam operatsioon ning mida hiljem võib liigutama hakata, seda rohkem õlg kontraktuuri jääb. Mida väiksem on operatsiooni maht ning mida varem võib liigutama hakata, seda väiksem on kontraktuur. Siin võib muidugi fantaseerida, et kas poleks mitte tore hakata kohe agressiivselt taastusraviga pihta. Jah, kuid siis on äärmiselt suur risk näiteks rotaatormanseti korduvrebendiks, luufragmentide lahtiloksumisele kruvide küljest jne. 

Seega teatav kontraktuur on kõikide õlaoperatsioonide järel normaalne nähtus. Reastan oma subjektiivse hinnangu alusel operatsioonid alustades kõige kontraktuurialtimast:

1. Rotaatormanseti taastamine
2. Proksimaalse õlavarreluumurru osteosüntees (sõltub tohutult fiksatsiooni stabiilsusest ning võib teatud juhtudel paikneda ka edetabeli lõpuosas)
3. Bankart op
4. Rangluu murru osteosüntees
5. AC stabilisatsioon
6. AC resektsioon

Postoperatiivselt tekib KÕIGIL lihasatroofia. Tegemist ei ole mitte ainult teada-tuntud reie nelipealihase atroofiaga (eelkõige vastus medialise), vaid kogu haaratud jäset ja ka lülisammast puudutava probleemiga. Inimene alateadlikult “kaitseb” oma jalga sellele mitte toetudes või siis lühendatud ajaga toetudes, mis tähendab, et terve jalg ja vastaspoole seljamuskulatuur saab palju suurema koormuse ning teine pool jääb koormusest ilma. Koormuse puudumisel aga puudub ka mehaaniline, neurokeemiline stiimul, et lihas oma vormi hoiaks. Mida ei kasuta, seda pole ju vaja —> tekib vähenenud kasutusvajadusest tingitud atroofia. Me näeme muutust lihastoonuses juba päevadega, atroofia teket juba nädalaga. See aga viib sageli postoperatiivse patellofemoraalsündroomi väljakujunemiseni. See võib tekkida mis tahes põlveoperatsiooni või ka põlvevigastuse järgselt.

Mida aga tunneb patsient?

Lisan siia 3 varianti: normi, ülepingutaja ja kartliku patsiendi (rotaatormanseti - supraspinatuse täispaksuses rebendi 2cm alal.)

Norm

Patsient on tutvunud preoperatiivselt operatsioonitehnikaga. On käinud füsioteraapias ja teab, mis teda ees ootab. Omab realistlikke ootusi. On hankinud endale juba kõige mugavama ortoosi. Vahetult operatsiooni järgselt on õlg kange, valus (mõõdukalt valus kuni väga valus). Patsient paneb külma peale nii nagu soovitati. Hoiab reeglina vähemalt esimesed 3nädalat kätt valdava osa ajast ortoosi peal. Vajadusel võtab ka haiguslehe vähemalt 2 nädalaks, kui on veidi rohkem valulik, vajadusel pikendab. Käib korrektselt füsioteraapias. Kodus teeb vastavalt kirurgi ja füsioterapeudi ettekirjutistele harjutusi. Võtab korrektselt NSAIDi. Tuleb postoperatiivselt järelkontrolli 1,5-3k möödudes. Esineb vähene kontraktuur 1,5k kontrollis ja täisliikuvus 3k kontrollis. Esineb mõõdukas lihasatroofia 1,5k kontrollis ja minimaalne atroofia 3k kontrollis. Teeb veel füsioteraapiat ja naaseb füüsilise töö/spordi juurde 1-2 kuu jooksul.

Ülepingutaja:

Vahetult operatsiooni järgselt on põlv paistes, kange, valus. Reeglina keegi sellist põlve ei punkteeri. Efusiooni taandumine võtab 2-4 nädalat, kuid see aeg tundub talle liiga pikk. Patsient paneb külma peale oluliselt rohkem ja sagedamini (võivad tekkida külmakahjustused nahale!). Patsient ei piira oma liikumist, vaid mida rohkem, seda uhkem. Patsient haiguslehte ei võta, sest see on nõrkadele. Teisel postoperatiivsel päeval istub ta velo selga ja teeb 45 min treeningu. 5p möödudes läheb jõusaali ja teeb kangiga kükke, et ei tekiks postoperatiivset atroofiat! NSAIDide võtmisel prevaleerub pigem mittevõtmise muster. Tuleb postoperatiivselt järelkontrolli 1,5-3k möödudes. Efusioon on suurem kui preoperatiivselt. Põlv võib olla punetav, valulik. Artroskoopia portaalikohad võivad olla veidi valusad, eriti põlvitamisel. Süvakükki minna saab, aga on üpris ebamugav, kuid endist meniski poolt põhjustatud valu ega plõksumist enam ei ole. Esineb mõõdukas lihasatroofia, kuid selle hindamine suurenenud efusiooni ja difuusse pehmete kudede turse foonil on raskendatud. Patsient ei ole tulemusega rahul, võib-olla soovib teisest arvamust. Ei saa aru, kuidas sai ta üle pingutada…

Kartlik

Patsient on tutvunud peaaegu kõikide materjalidega, lugenud läbi kõik hirmujutud foorumitest, kuidas operatsioonid on tüsistunud, tekkinud infektsioonid, reruptuurid jne. Patsient on preoperatiivses füsioteraapias käinud maksimaalselt 1 korra. Iseseisvalt midagi teha ei julge, sest kardab, et rebend läheb suuremaks ja kirurgil siis raskem õmmelda ja vaja kasutada rohkem ankruid. Operatsiooni järgselt on õlg kange, valus. Patsient paneb külma peale nii nagu soovitati. Piirab maksimaalselt oma liikumist. Muutub praktiliselt voodihaigeks. Reeglina võtab ka haiguslehe 4 nädalaks, kui on kasvõi vähegi valulik. Kasutab karke kogu postoperatiivse perioodi jooksul kuni järelkontrollini. Töötab kodus ROMi kallal, kui ROM ja valu lubavad - kuna aga valu ju eksisteerib, siis mitte midagi läbi valu teha ju ei tohtivat ning seetõttu ta ei tee midagi - võib ju midagi katki minna… Võtab korrektselt NSAIDi, kuid enamasti liiga kaua, sest valu ju ei ole taandunud. Seejuures ei pane tähele, et valu iseloom on aja jooksul muutunud. Efusiooni tüüpi kaebused on enamasti spontaanselt taandunud ning asemele on tekkinud postoperatiivne patellofemoraalsündroom. Tuleb postoperatiivselt järelkontrolli 1,5-3k möödudes. Efusioon on vaevumärgatav või mõõdukas. Preoperatiivsed valud on taandunud, esineb väga väljendunud postoperatiivne patellofemoraalsündroomi leid (vt patellofemoraalsündroom). Artroskoopia portaalikohad võivad olla veidi valusad, eriti põlvitamisel. Süvakükki minna ei saa, sest tekib patellofemoraalne valu, kuid endist meniski poolt põhjustatud valu ega plõksumist enam ei ole. Esineb massiivne lihasatroofia, patsient ei oska sellega toime tulla. Kardab füsioteraapiat, jõusaalist ei maksa üldse rääkida…

Kokkuvõtteks:

• Rotaatormansetil
• Rotaatormanseti taastamine (
• Preoperatiivne valu, eriti rahuolekus ja lamades on momentaanselt kadunud, kuid asemel on muu üldine postoperatiivne valu! 
• Raskem kontraktuur harilik 1 kuu postop
• Kergem kontraktuur harilik 2-4 kuud postop
• Kontraktuur üle 6 kuu ei ole normaalne, vajab kindlasti kirurgi poolt ülevaatamist, vajadusel sekkumist (artroskoopiline artrolüüs/redressioon)
• Raske lihasjõudluse defitsiit harilik kuni 2 kuud postop
• Kerge lihasjõudluse defitsiit harilik ~6k postop
• Haiguslehe kestus kontoritöötajatel ~1-2 kuud
• Haiguslehe kestus raske füüsilise töö tegijatel minimaalselt 4 kuud
• Postoperatiivse režiimi eiramise korral on reruptuurid väga tõenäolised. Eriti ohustatud on patsiendid, kellel on kõrge valulävi (kes ei tunne erilist postoperatiivset valu). Kuni kinnikasvamiseni on kogu koormus vaid niitide peal! Supraspinatus aktiveerub absoluutselt iga tahtelise liigutamise peale õlaliigesest!
• Ebastabiilsuse tõttu
• Artroskoopiline eesmise labrumi fiksatsioon (Bankart,Reverse Bankart, SLAP)
• Preoperatiivne valu reeglina puudub, nüüd tekkinud muu üldine postoperatiivne valu
• Raskem kontraktuur harilik 1 kuu postop
• Kergem mittetaotluslik kontraktuur harilik 2 kuud postop
• Mittetaotluslik kontraktuur üle 6 kuu ei ole normaalne, vajab kindlasti kirurgi poolt ülevaatamist, vajadusel sekkumist (artroskoopiline artrolüüs/redressioon)
• Raske lihasjõudluse defitsiit harilik kuni 1 kuu postop
• Kerge lihasjõudluse defitsiit harilik ~3kuud postop
• Haiguslehe kestus kontoritöötajatel ~0-2 kuud
• Haiguslehe kestus raske füüsilise töö tegijatel minimaalselt 3 kuud
• Postoperatiivse režiimi kerge eiramise korral ei ole labrumi rebend eriti tõenäoline, raske eiramise korral aga küll! Eriti ohustatud on patsiendid, kellel on kõrge valulävi (kes ei tunne erilist postoperatiivset valu). Kuni kinnikasvamiseni on kogu koormus vaid niitide peal, kui õlaliiges läheb ABER asendisse. Muud asendid on suhteliselt turvalised.
• Infraspinatuse tenodees (Remplissage)
• Sama, mis enne, kuid taotluslik liikumisulatuse piiratus on veelgi suurem kui Bankart opi puhul
• Akromioklavikulaarliigese ebastabiilsus (AC ebastabiilsus)
• AC fiksatsioon (konksplaadiga, niit-nööp süsteemiga, varrastega)
• preoperatiivne valu ja ebastabiilsus on momentaanselt kadunud, kuid asemel on muu üldine postoperatiivne valu! 
• Raskemat kontraktuuri esineb üliharva
• Kergem kontraktuur harilik 1 kuud postop
• Kontraktuur üle 6 kuu ei ole normaalne, vajab kindlasti kirurgi poolt ülevaatamist, vajadusel sekkumist (artroskoopiline artrolüüs/redressioon)
• Raske lihasjõudluse defitsiit harilik kuni 1 kuud postop
• Kerge lihasjõudluse defitsiit harilik ~6k postop
• Haiguslehe kestus kontoritöötajatel ~0-2 kuud
• Haiguslehe kestus raske füüsilise töö tegijatel minimaalselt 3 kuud
• Konksplaat pakub kõige jäigemat fiksatsiooni, kuid tuleb 3 kuu pärast alati eemaldada!
• Niidi-nööbi süsteem on mõnevõrra hapram ja seab patsiendile suuremad piirangud, kuid reeglina ei vaja kordusoperatsiooni
• AC sidemete rekonstruktsioon
• Sama jutt, mis enne, kuid piirangud on mõnevõrra suuremad ja sellest lähtuv kontraktuuririsk kõrgem ning lihasatroofia tekkerisk samuti veidi suurem
• Akromioklavikulaarliigese artroos
• AC resektsioon
• preoperatiivne valu esines reeglina vaid koormusel mitte rahuolekus, kuid nüüd on muu üldine postoperatiivne valu! 
• Raskemat kontraktuuri esineb üliharva
• Kergem kontraktuur harilik 1 kuud postop
• Kontraktuur üle 6 kuu ei ole normaalne, vajab kindlasti kirurgi poolt ülevaatamist, vajadusel sekkumist (artroskoopiline artrolüüs/redressioon)
• Raske lihasjõudluse defitsiit harilik kuni 1 kuud postop
• Kerge lihasjõudluse defitsiit harilik ~6k postop
• Haiguslehe kestus kontoritöötajatel ~0-1 kuud
• Haiguslehe kestus raske füüsilise töö tegijatel minimaalselt 1 kuud, kuid sagedamini 2-3 kuud
• Parem kui enne tunne tuleb umbes 2-3 kuu möödudes
• Režiimi eiramine pikendab postoperatiivset valusündroomi, 
• Rangluu murru osteosüntees
• preoperatiivne valu ja ebastabiilsus on momentaanselt kadunud, kuid asemel on muu üldine postoperatiivne valu! 
• Raskemat kontraktuuri esineb üliharva
• Kergem kontraktuur harilik 1 kuud postop
• Kontraktuur üle 6 kuu ei ole normaalne, vajab kindlasti kirurgi poolt ülevaatamist, vajadusel sekkumist (artroskoopiline artrolüüs/redressioon)
• Raske lihasjõudluse defitsiit harilik kuni 1 kuud postop
• Kerge lihasjõudluse defitsiit harilik ~6k postop
• Haiguslehe kestus kontoritöötajatel ~0-2 kuud
• Haiguslehe kestus raske füüsilise töö tegijatel minimaalselt 3 kuud
• Konksplaat pakub kõige jäigemat ja robustsemat fiksatsiooni, kuid tuleb 3 kuu pärast alati eemaldada! Oht rotaatormanseti kahjustusele läbi subakromiaalse pitsumise (acromioni ja supraspinatuse vahele jääb metallkonks!)
• Niidi-nööbi süsteem on mõnevõrra hapram ja seab patsiendile suuremad piirangud, kuid reeglina ei vaja kordusoperatsiooni
• Ainult varrastega lahendused täiskasvanutel reeglina ei ole soovitatavad
• Õlavarreluu ülemise otsa murru osteosüntees
• Sõltuvalt murru keerukusest ja fiksatsiooni stabiilsusest jääb eeldatav taastumine rotaatormanseti rebendi taastamise (ebastabiilsed hulgikillustunud murrud) ja AC resektsiooni vahele (kaheosalised stabiilse fiksatsiooniga murrud)
• Õlaliigese endoproteesimine*

• Äärmiselt mõistlik on operatsiooniaja teada saades broneerida koheselt selle järgselt füsioterapeudi juures aeg, et saaks alustada õigeaegselt füsioteraapiaga.
• Postoperatiivne valu portaalikohtade juures on ka norm kuni 6k operatsioonist